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診斷與檢查

在處理腦癇症中,正確及精準的臨床診斷十分重要,因為一切的檢查,治療,與及腦癇病的自然發展都是基於一個正確的診斷。

診斷可分為兩部分,臨床診斷,與及進一步檢查。



臨床診斷 (Clinical diagnosis)

診斷及追查病因

腦癇病者通常會忘記病發時的經過和細節。因此,在場的第三者(如父母、丈夫或太太)所目擊的情況是非常重要。這些資料對醫生的診斷有很大的幫助。

通常醫生會為病人作詳細的身體檢查,尤其是腦神經系統的檢驗,其中包括眼睛、語言、步行姿勢、四肢的力度、反應、協調和反射作用等,藉此測試腦功能是否正常。大部份病者所患的腦癇病是原發性的,即原因不明;但有一些病者,是可以找出成因的。

臨床診斷可再分為病歷查詢與及臨床身體檢查

甲:病歷

病歷查詢是一項初步但很重要的步驟。就著個別情況,醫生會從病歷中查知病人的家族歷史,腦癇病的成因,腦癇病的誘發因素,發作時的症狀,因為腦癇病的特性,患病者本身未必能夠記起病發時的經過,旁人目到病發所得的資料是十分重要,所以,醫生除了發問病人外,亦會花上一定的時間去詢問旁人所見到病發的情況.

乙:臨床身體檢查

之後,醫生會為病人作出詳細的身體檢查,希望從中得到線索去區別腦部受損的位置與及腦癇病的分類。




進一步檢查 (Investigations)

醫生希望可用進一步檢查,証實他的臨床診斷,在某程度之下,進一步檢查可能會幫助到醫生判斷患者是否患上腦癇症,進一步檢查,亦有可能找出腦癇症的成因及將腦癇症分類檢查的項目包括:血液化驗,腦電圖檢查,腦部影像掃描¡B腦神經臨床心理學家檢查等等。

甲. 神經系統檢查

要確定腦癇病的診斷和成因,就個別病人下列的檢查是可能需要的。

一. 血液檢查
一般的血液化驗包括紅血球¡B白血球¡B血小板,血糖,血鈣,肝功能及腎功能等等。

二. 腦電圖
腦電圖檢察在腦癇症的診斷及處理扮演著十分重要的角色,腦電圖檢察是將電極放在頭皮上特定的位置,記錄腦電波的變化。

三. 神經系統造影
腦癇病常用的神經系統之影像檢查包括血管做影(angiography)、電腦斷層檢(computed tomography, CT)、磁力共振(magnetic resonance imaging, MRI)及神經系統核子醫學檢查等。

電腦掃描 (Computer Tomography, CT)

電腦掃描治用至今已有二十年。電腦掃描使用對比劑,可以分成不使用對比劑的電腦掃描,以及靜脈注射含碘對比劑之電腦掃描。電腦掃描大多要使用靜脈注射含碘對比劑,才可使病灶顯示得更清晰。使用含碘對比劑時,少數人可能會產生各種不同程度之反應:輕者如溫熱感覺、嘔吐、頭暈、打噴嚏或鼻塞,這些通常在短時間內就會消退;對具過敏體質,病者可能會有丘疹、蕁痲疹、寒顫、胸悶、呼吸困難等症狀;少數人可能會發生喉頭水腫、氣喘、血壓降低、心臟衰竭、休克猝死(死亡機率約四萬至十萬分之一)。因此,如需要使用靜脈注射對比劑,必須定病人沒有禁忌症;病人如有禁忌症,而且對比劑之使用為絕對必要時,事先應預防及準備適當處理。

患者有下列情形時比較容易發生嚴重對比劑反應:已知對X光對比劑敏感、過敏特異性體質(濕疹、蕁痲疹、神經性皮炎、氣喘、食物過敏、花粉過敏、藥物過敏);甲狀腺機能亢能、甲狀腺腫;嚴重腎臟功能障礙。

磁力共振 (Magnetic Resonance Imaging, MRI)

上述的檢查須使用X光,有游離輻射,唯獨磁力共振(magnetic resonance imaging, MRI)無游離輻射。磁力共振是應用核磁共振之原理,以產生人體內部結構之影像。如其用在產生與結構有關之影像時,稱磁力共振(MRI);如其用以產生光譜,則稱核磁共振光譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)。如果磁力共振檢查目的是顯示血管之影像,稱為核磁共振血管做影(MR angiography MR angiology, MRA)

體內使用心率調整器(pacemaker)的病人,心率調整器的頻率可能會受磁場影響而改變,甚至其開關會因而被關閉。對於使用金屬夾(surgical clip)鉗住動脈瘤的病人,金屬夾會受磁場之拉力而移動,導致動脈瘤再出血。有其他金屬植入物,如人工耳蝸者,亦應注意避免做磁力共振檢查。

送病人入檢查室之前,必須把病人身上所有可移動的金屬拿掉,因為這些金屬可能掉而被吸入磁力中心,在被吸入磁力中心之過程中是以加速度進行的,如果是尖銳的物體,在到達磁力中心前可能會傷害到人體。攜入檢查室的金屬物體可能改變磁場之均勻程度,於是產生假影降低診斷價值。

有磁帶的信用卡、銀行卡切勿攜入,以免其磁帶資料被磁場破壞。指針式手錶攜進磁場後,將會因磁化而變得不準。靠近磁力共振的X光機和螢光幕都可能受磁場干擾;而磁力共振機器附近金屬的移動,也會產生電磁場而干擾磁力共振之檢查。因此電梯、汽車等,都必須置於磁力共振機器的安全距離之外。

血管做影

血管做影是利用X光,使用對比劑以研究血管的檢查。神經系統之血管做影依據檢查之血管,可分為總頸動脈(common carotid)、內頸動脈(internal carotid)、外頸動脈(external carotid)、椎動脈(vertebral)、脊髓動脈(spinal)等血管做影。目前血管做影絕大多由股肱部穿刺經過股動脈後,然後在X光螢幕之間歇觀察下,將導管尖端送入待檢查之血管。

血管做影片內之血管,因有對比劑在內而成白色,但因同時患者之骨骼亦為白色,因此有時難以看出血管之輪廓。為了看清楚血管,可以用贅影去除法(subtraction),清除患者原有之骨骼、空氣等影像,只留下血管之影像。數位化去贅影血管做影(digital subtraction angiogrphy, DSA)。就是結合電腦科技與血管做影,將X光透過程度以數字化存入電腦可以立刻去除非血管之影像而只留下血管影像。與常規血管做影比較起來,DSA立即可在螢幕上看到贅影之影像,及可以使用較淡的對比劑。

神經系統核子醫學檢查

腦部掃描檢查在核子醫學領域中,一直扮演重要的角色。核子醫學造影的角色已被定義為「功能性」腦造影,例如,正子電腦斷層攝影(positron emission tomography, PET)使用血流及代謝造影劑,可呈現腦部生理及生化圖像,對研究及臨床均有極大的影響。由於PET在神經系統核醫領域的成功,帶動了單光子放射性核種新藥的發展,再配合上單光子電腦掃描攝影(single photon emission computed tomography, SPECT)的大幅改進,已為核醫腦閃爍攝影帶來一場革命。

單光子電腦斷層攝影(SPECT),主要作腦血流灌注檢查(cerebral perfusion)。使用的藥物有Tc-99m HMPAO, I-123 IMP, Tc-99m ECD等。正電腦斷層攝影(PET)使用由迴旋加速器(cyclotron)產生正子放射同位素,解像力甚佳。正子放射同位素需要,許多代謝物質,如葡萄糖、蛋白質、脂肪及受體、酵素等,均可合成為檢查藥物,進行代謝及生化功能性造影檢查。正電腦斷層攝影臨床應用,包括中風、Alzheimer氏病、Huntington 氏舞蹈症(Huntingon’s chorea)、腦癇及腦瘤。

 

腦電圖

腦電圖的來源
腦電圖是測量大腦皮質的電流,大腦皮質的電流是發生在細胞外的電流,是由細胞群與其他細胞群之間的電位差形成的。大腦皮質由密集的神經元(neuron)組成,人類的大腦皮質每一立方厘(mm3)約有一萬個神經元,估計整個大腦有一佰多億個神經元。放一個電極在頭皮上或大的表面,電極之偵測範圍即可涵蓋數億個腦細胞,電極記錄到的電波就是這些細胞的活動表現在細胞外之電流。

腦波機
記錄腦電波須使用腦波機,腦波機主要的功能是放大、截頻和整理電波。而記錄腦電圖的方法包括調整記錄筆、檢查校正電壓(calibration)、黏貼電極、選擇電極組合模(montage)和腦波記錄等。

電極的種類
電極的作用是傳導,將大腦皮質產生的電位引進波機的輸入系統。電極依需要與置放部位之不同,有很多種類,有常用的放在皮膚表面的電極,也有深入體內接近顱底或用在顱內的電極等。在皮膚表面(頭皮上)最常用的電極是直徑1cm左右的盤狀電極(disc electrode),其他還有直針、螺旋針或鹽水墊電極等。接近顱底的電極有從孔送入的咽極(nasopharyngeal electrode)和從耳前面頰部之顳下窩插入之蝶骨電極(sphenoid electrode)等。顱內的電極有從面頰部經顴下插入卵圓孔內的卵圓孔電極(foramen ovale electrode),有擺在大腦皮質表面的條狀或格皮電極(strip or grid electrode)和插入深部大腦結構的深部電極(depth electrode)等。

盤狀電極黏貼法
記錄腦波最常用的方法,是用非侵入性的表面電極黏貼在頭皮上做記錄。黏貼表面電極時須先清理黏貼部位之垢,再用少量導電膠塗敷於頭皮電極之間。固定電極有各種不同的方法,有些導電膠本身具有足夠的黏性可以直接作為固定之用,若導電膠的黏性不足,可用黏土覆蓋在電極上或用橡皮條固定電極,另有火棉膠(collodion)可牢固的使電極黏貼於頭皮上,不易鬆動或脫落,可用於長時間記錄或用於會亂動及不能合作的病人。

頻道組合之模式(Montage Pattern)
腦波機有16條或更多的頻道,同時使用16條或更多的頻道做記錄,可將腦各區域的電位變化同時顯現在一個圖譜上。為了判讀上的方便,這些頻道須做有效率的組合。腦波檢查時,常常分別使用多種組合模式做記錄,俾能利用各種不同組合的優點檢視異常腦波之性質。頻道組合之方沒有硬性規定,可依需要或判讀者之習慣而設定,但是必須簡單明瞭,避免繁複或孤癖的組合方式。

記錄腦電圖
記錄腦電圖之前須讓受檢者明瞭腦波檢查的目的和步驟,檢查前須正常進食避免血糖過低,進入檢查室前須先如廁小解,使受檢者在心情輕鬆與生理舒適之情況下接受檢查。

例行腦波檢查
例行腦波檢查是在受檢者清醒、閉眼、心情平靜之狀態時實施,腦電圖的記錄由校正電壓開始,記錄校正波形後即可依設定的模式進行記錄,各種模式的使用順序和記錄時間都沒有硬性規定,通常是每一種模式記錄3~5分鐘,在記錄過程中必須做一段睜眼一閉眼的測試,以檢驗腦波在睜眼狀態時的反應。例行腦波檢查,有效記錄的時間大約20分鐘,對於可能會有陣發性異常受檢者,如腦癇患者,其記錄時間可能需要加長,俾能增加得到異常腦波的機會。做完基本模式後再做誘發檢查,如過度換氣(hyperventilation)或光刺激(photic stimulation)等。

誘發檢查
檢查腦波時可使用方法增加發現異常腦波的機會,有時在清醒、閉眼之安靜狀況下不會出現之異常腦波,可能在給予受檢者某些刺激或改變其意識狀態時被誘發出來。

過度換氣
過度換氣誘發法是讓受檢者以每分鐘20~30次之速度,做如要吹熄30cm前之燭火之呼吸法。受檢者連續做3~5分鐘之過度換氣,可使腦部呈鹼性狀態,使類腦癇波(epileptiform discharge)或異常的慢波比較容易出現。

光刺激法
檢查腦波時常用光刺激法來誘發腦癇波,光刺激法是用閃光燈,擺在距受檢者眼睛前20~30cm處,做閃爍之光刺激。光刺激通常在閉眼時實施,也可在閉眼刺激之後再做睜眼之刺激。最有效之發頻率約在8~15Hz之間,一旦誘發出腦癇波,應立即停止刺激以避免促發腦癇發作,但是須重複測試之,以確定類腦癇波係由光刺激發,而不是與光刺激無關的現象。

睡眠腦波
腦癇病患在輕度睡眠時比較容易出現類腦癇波,因此檢腦癇病患除了例行腦波檢查之外還應加做睡眠的腦波,以睡眠來發腦癇波。睡眠的腦波對檢查顳葉腦癇的病人特別有用,可以提高測出類腦癇波的機率。

腦癇腦電圖概述
腦癇是大腦功能異常的一種狀態,病患會重覆地突然發生短暫性、陣發性的腦癇發作,發作時大腦突然產生異常腦波,病人會表現出各種臨床症狀,其症狀依大腦發生異常之部位與波及之範圍而定,大腦有很多的功能,所以,腦癇發作之臨床症狀也是千變萬化,不同病患有不同的表現。

腦癇依發作的型態可分為部分發作(partial seizure)與全部發作(general seizure)兩種。部分發作時異常腦波先由病灶部位發生,可完全侷限於局部,或可傳播至其周圍、至對側、甚至引起續發性之全部發作。全部發作時大腦突然同時發生異常腦波,沒有局部病灶之變化。

發作時之腦電圖
腦癇發作時之腦電圖稱為發作腦電圖(ictal EEG)通常會使用錄像機作同步錄影。發作腦電圖所記錄的異常腦波稱為腦癇波,腦癇波是一陣突然發生的波串,其頻率由快而慢、振幅由低高,可持續數秒至數分鐘之久,有時在發生明顯變化前有短暫電位衰減之現象或其他變化。腦癇波串通常是由棘波開始漸漸轉變成慢波,或是由棘波-慢波組合而成的複合波,也有全部都是棘波或只看到慢波。

發作間期腦電圖
腦癇發作的時間不能預料,發作腦電圖可遇不可求,若未做特別安排只能在偶然的機會記錄到腦癇發作,因此,診斷腦癇常需要藉助病患在沒有發作時所做的腦電圖檢查。

腦癇病患沒有發作時之腦電圖稱為發作間期腦電圖。病患在發作間期雖然外表很正常,但是腦波仍會出現異常,異常腦波中與腦癇有特殊關係之波形為棘波與銳波。腦癇病患在沒有發作時之腦電圖會出現棘波或銳波,但是腦電圖出現棘波或銳波的人並不一定都會有腦癇發作,因此能棘波或銳波稱為類腦癇波斯,而不能稱之為腦癇波。局部腦癇病患之類腦癇波常出在病灶之位置,具有定位價值,全部腦癇病患之類腦癇波沒有病灶之特性,但其波形常有等殊型態,可做為研判腦癇型態之參考。

乙. 腦神經臨床心理學家檢查

由專責腦科的臨床心理學家進行多種的測驗,評估腦部的各部分的功能及情況。